MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI
      ODBOR SOCIÁLNÍ				...............................................................
							datum podání žádosti 
							       (doplní OSO)

Žádost
o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu 

jméno a příjmení ..........................................................................................................................
datum narození...........................................................rodné číslo ................................................
trvale hlášen(a).............................................................................................................................
telefon ................................................

typ úprav: .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Prohlašuji, že nejsem poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, ani rodinným příslušníkem poživatele důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, který není důchodově pojištěn

Zavazuji se, že:
a)	příspěvek (zálohu) vyúčtuji do tří let od zahájení řízení
b)	příspěvek nebo jeho poměrnou část vrátím v případě, že byt prodám, nebo dojde-li k jiné změně užívacího nebo vlastnického práva k bytu před uplynutím deseti let od jeho poskytnutí
c)	vrátím poměrnou část příspěvku v případě, že plánované úpravy se neuskuteční v rozsahu podle schválené dokumentace a vyplacený příspěvek přesáhl 70% skutečně vynaložených nákladů.

Dne:....................................................podpis žadatele..................................................................

K žádosti doložte:      - průkaz totožnosti, u dětí rodný list
			-lékařskou zprávu
			-potvrzení o výši platu (důchodu), u manželů příjmy obou 
			-čestné prohlášení o majetkových poměrech
-předběžný rozpočet (rozpis prací včetně cen jednotlivých úkonů od prováděcí firmy		

P r o h l a š u j i ,

        že jsem byl/a/  ve smyslu § 36 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád seznámen/a/               s možností vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladům, popř. navrhnout jejich doplnění.

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen/a/ a navrhuji - nenavrhuji jejich doplnění.

        Zároveň dávám souhlas k ověření skutečností rozhodných pro nárok na dávku, její výši nebo výplatu a na výzvu se osobně dostavím k příslušnému orgánu, pokud tomu nebudou bránit těžko překonatelné překážky, zejména zdravotní stav. Tato povinnost platí i pro společně posuzovanou osobu. Pokud nesplním ve lhůtě povinnosti stanovené příslušným orgánem, může být po předchozím upozornění žádost o dávku sociální péče zamítnuta, výplata dávky zastavena nebo dávka odejmuta.  

 

V Praze dne ……………….       Podpis žadatele (zákon. zástupce) …………………………