MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI				...............................
      ODBOR SOCIÁLNÍ				              datum podání žádosti-doplní OSO

ŽÁDOST
o příspěvek na provoz motorového vozidla na kalendářní rok 2006
podle § 36 odst. 1 písm.a) vyhl. MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění
pozdějších předpisů
________________________________________________________________ 

Příjmení a jméno žadatele:........................datum nar............

Rodné číslo .............................občan ČR ano - ne *)

Trvale hlášen(a) PRAHA 5............................................ 

PSČ ..............číslo OP ...............tel.......................

Žadatel je - není *) poživatelem důchodu vojáka z povolání a je - není *) jeho rodinným příslušníkem, který není důchodově pojištěn.
____________________________________________________________________

Jsem vlastník (provozovatel) motorového vozidla:

Tovární značka motor.vozidla, typ ................. SPZ ...............

Vlastník(provozovatel)motor.vozidla od ........č.vel.tech.průkazu .....  

Platnost tech. průkazu od ............... do...........................

U podnikatelů: vozidlo je-není* zahrnuto do obchodního majetku a určeno k podnikání. Pokud ano, nutno doložit knihu jízd a daňovým přiznáním. 

Je auto zakoupené na leasing? ano – ne * vlastník leasing. spol. ......  
_________________________________________________________________

Jsem držitelem mimoř. výhod II.st.(ZTP)-III.st.(ZTP/P) č.*):..........

od data ............... vydáno Úřadem MČ Praha 5 .....................

platnost průkazky........................

Mimořádné výhody mi byly - nebyly *) přiznány z důvodu praktické nebo úplné hluchoty.
____________________________________________________________________

Je nějaká změna oproti minulému roku? (TK, jiné auto, kontrola mimořádných výhod atd.)        ANO - NE*)

Motorové vozidlo budu využívat pro svou pravidelnou dopravu.

Prohlašuji, že jsem neurčil (neurčila) žádnou osobu blízkou, která by na základě tohoto určení mohla žádat o příspěvek na provoz motorového vozidla na výše uvedené období.

     Zavazuji se, že:
a) vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě, že přestanu plnit podmínky pro přiznání příspěvku,

b) ohlásím nejpozději do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na příspěvek (změna vlastníka/provozovatele motorového vozidla, odnětí mimoř. výhod, ukončení pravidelné dopravy motor. vozidlem např. z důvodu nepojízdnosti vozidla, ukončení platnosti tech. průkazu, dlouhodobý pobyt dopravované osoby v nemocnici apod. - 
§ 107 odst. 1,2 zák. č. 100/1988 Sb. v platném znění)

      Žadatel bere na vědomí, že: 
- k žádosti je nutné předložit občanský průkaz vlastníka/provozovatele motor. vozidla, průkazku ZTP (ZTP/P), velký technický průkaz vozidla.
- Prohlašuji, že jsem byl seznámen s tím, že podle ustanovení § 36 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, je správní orgán povinen dát mi možnost vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladu i ke způsobu zjištění, případně navrhnout doplnění.

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen(a) a navrhuji-nenavrhuji* jejich doplnění. Řízení ve věci příspěvku na provoz motorového vozidla bylo zahájeno dnem podání žádosti .....................................

Datum ...................      Podpis žadatele.......................

Údaje překontrolovala: ...............

*) nehodící se škrtněte