Odbor sociální
Úřad MČ Praha 5                                                                            Došlo dne……………….

Ž Á D O S T
o mimořádné výhody pro občany těžce postižené na zdraví

V Y P L N Í    Ž A D A T E L

Jméno a příjmení	
Datum narození	
Rodné číslo                                                                   	
Evid. č. obč.průkazu	
Trvalé bydliště	
Telefon	
Pobírám důchod (uveďte jaký)*	
Jsem zaměstnán jako*	
O průkazku žádám poprvé*	
Mám již průkazku TP*,  ZTP* a žádám o přiznání vyššího stupně*	
Žádost podávám z těchto důvodů:	

	

Datum...........................                                                         ……………………………………
(* nehodící se škrtněte )                                                         Vlastnoruční podpis žadatele
                                                                                                nebo jeho zákonného zástupce

V Y P L N Í   LÉ K A Ř

Z D R A V O T N Í  S T A V

U každého zdravotního  postižení se uvede
•	Jeho druh, stupeň a rozsah se zvláštním zaměřením na funkční zhodnocení pohybové a orientační  schopnosti žadatele
•	Jaké kompenzační pomůcky žadatel používá
•	Současná léčba a její účinnost

A.	Postižení v oblasti motoriky (amputační ztráty, deformace nebo zkrácení končetin, omezení hybnosti kloubů, neurologické poruchy apod.

B.	Postižení smyslových funkcí:
Vady zraku (též vizus se snesitelnou korekcí, popř. rozsah zorného pole, u každého oka samostatně)

Vady sluchu (sluch pro šepot a hlasitou řeč u každého ucha samostatně, zda užívá sluchadla, event. jaká je náhradní komunikace)

C.	Postižení v oblasti duševní:

D.	Postižení ostatních systémů:

E.	Obecné informace o lokomoci žadatele (vhodné zatrhněte).
•	chodí bez opory a bez pomůcek
•	používá protézu – uveďte jakou
•	chodí s vycházkovou holí (jednou, dvěma)
•	chodí s francouzskou holí (jednou, dvěma)
•	chodí s berlemi pod ramena (jednou, dvěma)
•	odkázán na vozík pro invalidy (jezdí sám, musí mít průvodce)
•	odkázán na průvodce (nebo na vodícího psa)
•	jiné údaje (např. výdrž stání a chůze)

F.	U dětí a mladistvých uveďte, zda (vhodné zatrhněte):
•	je žákem školy pro mládež vyžadující zvláštní péče (jaká)
•	navštěvuje ústav pro denní nebo týdenní pobyt mentálně postižené mládeže
•	dítě je v současné péči rehabilitačního zařízení a rodiče je tam denně doprovázejí (uveďte kam):

G.	Diagnostický souhrn:

V ………………….dne………………                                    ……………………………..
                                                                                                  (razítko a podpis lékaře)

Jméno a příjmení:....................................................................................

I.    ANAMNEZA
Uvést závažná chronická onemocnění, odkdy léčen, kdy poslední odborné vyšetření a jeho závěr

II.  SMYSLOVÁ POSTIŽENÍ
a) oční – visus horší než 1/50 doložit odborným očním nálezem s vyjádřením, zda jde
či ne o praktickou či úplnou slepotu

b) ušní – ztráty sluchu dle Fowlera vyšší než 85 % doložit audio nálezem s vyjádřením, zda jde či nejde o praktickou či úplnou hluchotu.

III.  TERAPIE

IV. ZÁVĚR
( první uvést diagnozu, pro kterou jmenovaný žádá MV, doložit odborným nálezem ne starší 3 měs.)