MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI
      ODBOR SOCIÁLNÍ

Žádost
o poskytnutí příspěvku na individuální dopravu
na období kalendářního roku............ 
podle § 37 vyhlášky MPSV č. 182/1991 Sb. v platném znění
jméno a příjmení ..........................................................................................................................
datum narození...........................................................rodné číslo ................................................
trvale hlášen(a).............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
telefon ................................................

Jsem občanem s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, která je uvedena v příloze
č. 5 písmenu ..............*)
Jsem úplně (prakticky) nevidomý *)
Moje dítě (dítě, které mi bylo svěřenodo péče nahrazující péči rodičů na základě 
rozhodnutí ............................................................) je (bylo) od ................... do .......................
léčeno na klinice fakultní nemocnice ........................................................z důvodů léčení akutní fáze onemocnění zhoubným nádorem (hemoblastosou) *)
Nejsem držitelem motorového vozidla.
Nejsem dopravován motorovým vozidlem, jehož držiteli byl přiznán na období, na které žádám, příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu, že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu.
Zavazuji se, že
a)	vrátím poměrnou část příspěvku v případě, že přestanu plnit podmínky pro přiznání příspěvku
b)	ohlásím nejpozději do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na příspěvek (např. změna zdravotního stavu, skutečnost, že se stanu držitelem motorového vozidla, příp. bude jiné osobě přiznán příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu, že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu).

Dne:............................podpis žadatele (příp. zákonného zástupce)..............................................

*) nehodící se šktrněte