MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI
      ODBOR SOCIÁLNÍ				                                 ...............................................................
							                             datum podání žádosti 
							                                (doplní OSO)

Žádost
o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu 

jméno a příjmení ..........................................................................................................................
datum narození...........................................................rodné číslo ................................................
trvale hlášen(a).............................................................................................................................
telefon ................................................

typ úprav: .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Prohlašuji, že nejsem poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, ani rodinným příslušníkem poživatele důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, který není důchodově pojištěn

Zavazuji se, že:
a)	příspěvek (zálohu) vyúčtuji do tří let od zahájení řízení
b)	příspěvek nebo jeho poměrnou část vrátím v případě, že byt prodám, nebo dojde-li k jiné změně užívacího nebo vlastnického práva k bytu před uplynutím deseti let od jeho poskytnutí
c)	vrátím poměrnou část příspěvku v případě, že plánované úpravy se neuskuteční v rozsahu podle schválené dokumentace a vyplacený příspěvek přesáhl 70% skutečně vynaložených nákladů.

Žádám o vyplacení příspěvku      a) poštovní poukázkou     b) na účet

Dne:....................................................podpis žadatele..................................................................

K žádosti doložte: 
-	průkaz totožnosti, u dětí rodný list
-	předběžný rozpočet (rozpis prací včetně cen jednotlivých úkonů od provádějící firmy
P r o h l a š u j i ,

        že jsem byl/a/  ve smyslu § 36 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád seznámen/a/               s možností vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladům, popř. navrhnout jejich doplnění.

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen/a/ a navrhuji - nenavrhuji jejich doplnění.

        Zároveň dávám souhlas k ověření skutečností rozhodných pro nárok na dávku, její výši nebo výplatu a na výzvu se osobně dostavím k příslušnému orgánu, pokud tomu nebudou bránit těžko překonatelné překážky, zejména zdravotní stav. Tato povinnost platí i pro společně posuzovanou osobu. Pokud nesplním ve lhůtě povinnosti stanovené příslušným orgánem, může být po předchozím upozornění žádost o dávku sociální péče zamítnuta, výplata dávky zastavena nebo dávka odejmuta.  

 

V Praze dne ………………….      Podpis žadatele (zákon. zástupce) …………………………

	

Úřad městské části Praha 5 odbor sociální  
Sídlo: Nám. 14.října 4, 150 22 Praha 5
Pracoviště: Plzeňská 115, 150 22  Praha 5

Ž á d o s t    o   p o s o u z e n í   z d r a v o t n í h o   s t a v u 
pro účely  sociální péče  

Čj. OSO-…………………………

A. Osoba, která má být posouzena:
Příjmení:                                                     Jméno:                                                  Titul:
	
Datum narození:                                        Rodné číslo:                                           Tel:
	
Trvalé bydliště
Ulice:                                                                       Číslo popisné:                    Číslo orientační:
	
Obec :                                                                     Část obce :                                PSČ:
	
Kontaktní adresa (není-li totožná s adresou bydliště)
Ulice:                                                                       Číslo popisné:                    Číslo orientační:
	
Obec :                                                                     Část obce :                                PSČ:

B. Zákonný zástupce nebo opatrovník: 
Příjmení:                                                    Jméno:                                                    Titul:
	
Datum narození:                                                                                                        Tel:
	
Trvalé bydliště
Ulice:                                                                       Číslo popisné:                    Číslo orientační:
	
Obec :                                                                     Část obce :                                 PSČ:
	
Kontaktní adresa (není-li totožná s adresou bydliště)
Ulice:                                                                       Číslo popisné:                    Číslo orientační:
	
Obec :                                                                     Část obce :                                 PSČ:

C. Ošetřující praktický lékař:  
Příjmení:                                                        Jméno:                                                 Tel:
	
Adresa
Ulice:                                                                       Číslo popisné:                    Číslo orientační:
	
Obec :                                                                     Část obce :                                  PSČ:
	
Odborná zdravotnická zařízení, v nichž probíhala léčba v posledním období a jejich adresa: 

	
D.  Pro účely dávek sociální péče  byl již v minulosti posouzen (zakroužkujte správné):
Ano	Ne	
Uveďte druh dávky a datum posouzení 
Druh                                     		
Datum		

E. Pro účely  mimořádných výhod byl již v minulosti posouzen (zakroužkujte správné):						
Ano	Ne	
						
Datum posouzení		
Stupeň mimořádných výhod	I.	II.	III.	
Je držitelem průkazu	TP	ZTP    	ZTP/P	NE	
Platnost 	OD	DO	
Je poživatelem důchodu	ANO	NE	
Druh pobíraného důchodu 		

F. Žádáme o posouzení zdravotního stavu pro účely (zakroužkujte správné): 
•	Přiznání mimořádných výhod:   I. st. 	   II. st.	    III. st.	 Prodloužení platnosti	
•	Příspěvku na úpravu bytu
•	Příspěvku na úhradu za užívání bezbariérového bytu nebo garáže
•	Příspěvku na zakoupení motorového vozidla
•	Příspěvku na celkovou opravu motorového vozidla
•	Příspěvku na zvláštní úpravu motorového vozidla
•	Příspěvku na individuální dopravu
•	Sociální potřebnosti (tj. zda si občan může zvýšit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu životní úroveň vlastní prací)
•	Nezaopatřenosti dítěte (tj. zda jde o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte a zda z tohoto důvodu je dítě neschopno vykonávat soustavnou výdělečnou činnost)

Žádáme o posouzení k datu :  …………………………..						

Lhůta k vypracování posudku (zaškrtněte správné, příp. doplňte lhůtu delší ) :   

30 dnů	Lhůta delší (dny): 	

G. Vyřizuje za MČ (kontaktní osoba – hůlkovým písmem):

Příjmení:  Čapková                                 Jméno: Naděžda                               Telefon:   257 000 661                                                                                                   
                                                                                          
Email :   nadezda.capkova@praha5.cz

V Praze dne:                               

                                                                                                      Mgr.Jana Koričová  
                                                                                             vedoucí odboru
Souhlas s poskytnutím informací

Tímto dávám souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů – podkladů pro správní řízení dle ust. zákona č. 101/200 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci ........................................................................... až do doby archivace a skartace.

Dále souhlasím s poskytnutím informací obsažených v žádosti o dávku soc. péče nebo v žádosti o posouzení zdravotního stavu úřadu práce, který bude posuzovat zdravotní stav pro účely výše uvedené dávky.

V …………………          dne …………………..          podpis ………………..