Jméno a příjmení oprávněné osoby:

Adresa nebo razítko příslušného orgánu státní správy:

Úřední záznam o rozhodnutí ve věci vydání rybářského lístku

Věcně a místně příslušný orgán státní správy		     Oprávněná osoba pověřená vedením řízení

Žadateli byl vydán              nebyl vydán           rybářský lístek      Číslo rybářského lístku  

Rybářský lístek převzal:					     Vydaného dne  		           pod č.j.

Jméno a příjmení

Dne

				    Podpis				      Podpis a úřední razítko

Číslo cestovního dokladu a stát, který jej vydal (jen cizinci):

Číslo občanského průkazu, kdy a kým byl vydán:

Adresa místa trvalého pobytu:

Státní příslušnost:

Datum a místo narození:

Jméno, popřípadě jména a příjmení žadatele:

Ž Á D O S T
o vydání rybářského lístku
podle § 13 odst. 11 písm. a) a b) zákona č. 99/2004 Sb., o rybářství
Žadatel:

Žadatel žádá o vydání rybářského lístku (požadovanou možnost a přiložené doklady zaškrtněte):

Pro české občany:				       pro cizince 	

Na dobu		             	    1 roku		   3 let 		             10 let			    jinou

A to od					do		

V  					            dne

									          		podpis žadatele
K žádosti byly přiloženy tyto doklady
	   Doklad o získané kvalifikaci (osvědčení o získané kvalifikaci, dříve vydaný rybářský lístek, platný průkaz rybářského
               hospodáře, zástupce rybářského hospodáře a rybářské stráže).
	   Platný rybářský lístek nebo licence vydaná v zemi, jejímž je občanem (jen pro rybářské lístky pro cizince).	   
   Doklad o zaplacení správního poplatku.
               Doklad totožnosti.