O Z N Á M E N Í

podle § 19 odst. 16 zákona č. 86/2002 Sb.,
o ochraně ovzduší a o změně některých dalších zákonů

pro malé zdroje na rok 2012
(podle skutečnosti roku 2011)

A)	Údaje o provozovateli

Název provozovatele	
IČO (RČ)	
Praha (městská část)	PSČ	
Ulice	
Bankovní spojení	Kód banky	

B)	Údaje o tepelném zdroji (kotelna)

Zdroj č.                                                  	Praha	Ulice	čo./čp.	Instal. výkon (kW)	Druh paliva	Spotřeba
(m3, t)	

C)	Údaje za kotelnu

Zdroj č.:	Č. kotle	Druh kotle	Jmenovitý výkon	
			(kW)	
		K - 1			
		K - 2			
		K - 3			

Při více zdrojích (kotelnách) uveďte další jako přílohu.

K oznámení nutno doložit:

fotokopii živnostenského listu nebo zřizovací listiny

Upozornění:

Vyplněný formulář zašlete nejpozději do 31. března 2012 na adresu:
                                                    
Úřad Městské části Praha 5
Odbor ochrany životního prostředí
nám. 14. října 4
150 22 Praha 5 - Smíchov
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v tomto formuláři jsou úplné a pravdivé a že jsem si vědom(a) případných důsledků záměrného zkreslení těchto údajů.

odpovědný zástupce provozovatele:
	-------------------------------------------------------------------
Telefon/fax:
	------------------------------

V Praze dne	Podpis
	------------------------------	---------------------------------------

	Razítko

Poučení:

     Oznamovací povinnost mají pouze ti provozovatelé, kteří provozují zdroj s výkonem od 50 do 200 kW, užívající jako palivo - černé uhlí, hnědé uhlí, lignit, topné oleje (s obsahem síry nad 0,1 %), povolená kapalná paliva, kaly a proplástky. Tyto zdroje podléhají zpoplatnění. Spalovací zdroj o jmenovitém tepelném výkonu do 50 kW není předmětem poplatku           za znečištění ovzduší!
     Provozovatelé zdrojů podávají oznámení každoročně bez vyzvání do 31. března kalendářního roku na Odbor ochrany životního prostředí Úřadu MČ Praha 5, nám. 14. října 4, 150 22 Praha 5. V  oznámení se uvedou údaje podle skutečnosti uplynulého kalendářního roku nutné pro stanovení výše poplatku.